アンケート

本日の講演会について、どのようにお知りになりましたか。（１つ選択）必須
区役所地域包括支援センターあべクリニック病院薬局区掲示板新聞折り込み広告区報インターネット家族友人知人その他＜下記に内容をご記載下さい。＞

今日のイベントの感想を教えてください。必須
満足したやや満足したどちらでもないやや不満不満
ご自由にお書きください。

お住まいの市区町村を教えてください。必須
荒川区その他＜下記にお住いの地域をご記載下さい。＞

年齢を教えてください。
10 代20 代30 代40 代50 代60 代70 代80 代90 歳以上

性別を教えてください。
男性女性その他

職業を教えてください。

会社員公務員自営業学生無職その他（以下にご記載下さい。）

今後このようなイベントのご案内をあべクリニックから差し上げてもよろしいですか？
よろしければ電子メールのアドレスをご記入ください。
（いただいた情報は、あべクリニックで管理し、目的以外で使用することはありません。）

※ このアンケートの回答は統計的に処理され、特定の個人が識別できる情報として公表されることはありません。御協力ありがとうございました。